申請書一覧

2. 住所変更

住所変更(訂正)届

5. 給付

療養費 支給申請書(立替払・治療用装具 専用)
参考リンク
診療明細書(診療報酬明細書(レセプト)の発行がない場合の様式
療養費 支給申請書(はり・きゅう専用)
参考リンク
療養費 支給申請書(はり・きゅう施術者 記入用)
療養費 支給申請書(あんま・マッサージ専用)
参考リンク
療養費 支給申請書(あんま・マッサージ施術者 記入用)
海外療養費 支給申請書 医科:申請書+A+B+D 歯科:申請書+A+C+D
参考リンク
様式A 診療内容明細書・翻訳
様式B 領収明細書・翻訳
様式C 歯科診療内容明細書・翻訳
様式D 調査に関わる同意書
移送費 支給申請書
参考リンク
傷病手当金 支給申請書(被保険者記入用)
参考リンク
傷病手当金 支給申請書(事業主/医師等記入用)
傷病手当金申請に伴う同意書(初回申請時に提出)
傷病手当金申請による健康保険等加入状況申告書
埋葬料(費)・埋葬付加金 支給申請書
権利承継届・遺族支給申請書(被保険者に代わって申請する場合) (両面印刷)
出産育児一時金 支給申請書
出産育児一時金申請による健康保険等加入状況申告書
出産育児一時金 支給申請書(受取代理用一式)
出産手当金 支給申請書(被保険者記入用)
出産手当金 支給申請書(事業主/医師等記入用)
高額療養費 支給申請書